甲状腺癌或为塞翁马,私人订制望添锦上 [复制链接]

甲状腺癌的发病率日益攀升，已成为当前增长最快的实体恶性肿瘤，部分国家和地区甚至跃居所有恶性肿瘤之首。随着知识的普及，大家逐步认识到绝大多数甲状腺癌预后良好，几乎与正常人群寿命相当，被认为是“懒癌”、“幸福癌”。部分病人可能因为患癌，而改变了原有不良的生活方式，降低了患上其他更严重疾病的风险，算得上是塞翁丢失的那匹马。然而，甲状腺癌之所以称之为癌，因具备了恶性肿瘤复发和转移的特点，大多仍需要进行规范的积极外科和综合治疗，治疗过程中可能伴随各种治疗副反应；且部分类型如髓样癌和未分化癌预后较差，而部分本应预后良好的分化型甲状腺癌（乳头状癌和滤泡癌）可能很快进展并演变成预后较差的低分化癌和未分化癌，“幸福癌”并不总能让人幸福。在规范和多学科综合诊疗的基础上，结合患者自身特点和个人意愿，“私人订制”个体化诊疗方案，让本预后良好的疾病锦上添花，让患者更受益。

1诊断个体化

大家都知道，甲状腺癌主要为预后良好的乳头状癌和滤泡癌，两者合称为分化型甲状腺癌，其中超过90%为乳头状癌。随着超声的普及，直径小于1cm的微小乳头状癌发病呈急剧上升趋势。另外也包含了预后相对较差的髓样癌和未分化癌。不同类型的肿瘤和不同的肿瘤分期等展现出不同的临床特点（无症状、颈部肿物、声嘶、吞咽呼吸困难等），并可能具有特征性的生化标记物异常（如髓样癌常伴有降钙素和癌胚抗原升高）。常需要进行颈部彩超检查，彩超引导下的细胞学或组织学病理可以帮助进一步诊断，部分患者还需要更进一步检查如CT、磁共振、电子喉镜和胃镜等，帮助进一步了解侵及范围和疾病分期，帮助制定精确的治疗方案。此外，随着对甲状腺癌发病机制研究的深入，认识到许多分子标记物如BRAF、RAS、PIK3CA基因突变或RET/PTC重排等，并可能决定后续分子靶向治疗药物选择。

2外科治疗手段个体化

手术是绝大多是甲状腺癌的主要治疗手段，但手术的范围与肿瘤类型、疾病的分期、生化指标水平等密切相关，同时还需要结合患者年龄、治疗意愿等进行选择。甲状腺切除的方式主要包括甲状腺腺叶及峡部切除和双侧全甲状腺切除两种方式。目前国内多推荐对初治患者行包含肿瘤侧的中央区淋巴结清扫术，根据肿瘤侵及的范围和危险程度选择双侧中央区淋巴结清扫术、单侧或双侧颈部淋巴结清扫术，部分患者还需要行纵膈淋巴结清扫术。此外，对于一些广泛侵犯周围结构如喉返神经、气管、食管、颈部大血管的局部晚期患者，常还需要包含肿瘤范围的扩大根治术和切除后器官缺损的修复重建。

3腔镜和机器人手术是部分特定患者的可靠治疗手段

常规甲状腺癌手术会在颈部遗留4cm以上的手术切痕，部分瘢痕体质患者可能形成极为难看的增生瘢痕，常会对患者的心理等造成严重影响。腔镜手术和机器人手术在近20年得到蓬勃发展，尤其是近10年来，在国内许多中心得以推广。而且随着技术的不断推广和普及，不同手术径路在不同患者也展现出各自优势，根据各中心的经验，经口腔前庭入路、腋窝入路和胸乳入路等入路均可能达到根治肿瘤的同时，兼顾较好的美容效果。当然，腔镜手术对手术医生的技术水平要求较高，且具有较为严格的手术指征，常适用于良性肿瘤和肿瘤直径不超过2cm的分化型甲状腺癌，对伴有侧颈部淋巴结转移的患者，需要谨慎选择，并有极高腔镜手术水平的医生来选择性开展。

4让子弹先飞一会儿——主动监测

当前，微小乳头状癌的发病率越来越高，有部分研究表明，对于包膜内不伴有淋巴结转移的部分患者，尤其是直径小于5毫米的患者，在一定随访期内并未显著长大；而且尸检报告也表明，相当部分死亡人群在尸检中也发现隐匿的甲状腺癌尤其乳头状癌。因此，对于微小乳头状癌患者，如果不伴有淋巴结转移、临近被膜可能侵犯喉返神经、气管、食管等风险时，在综合患者意愿的基础上，可以尝试主动监测，让子弹先飞一会儿，既不影响治疗效果，且避免了手术可能带来的潜在并发症。

而且主动监测并非极早期患者的专利，对部分复发分化型癌患者，尤其是伴有少量淋巴结转移的反复复发患者，若不侵及邻近重要器官时，可以适当观察，等肿瘤进展到一定程度再手术，也可能减少手术次数，降低反复手术带来的严重后遗症。

5预防性手术——将家族性髓样癌消灭于萌芽之中

安吉丽娜朱莉因携带高乳腺癌和卵巢癌致病风险的BRCA基因突变，预防性切除了乳腺和卵巢，预防性切除健康器官预防癌症进入大家的视野当中。家族性髓样癌患者常携带特定RET基因突变，不同的突变位点罹患髓样癌的风险不同，根据不同风险或高降钙素水平等状态，在出生后至确诊为髓样癌前，进行预防性甲状腺切除，可有效预防此类患者进展为甲状腺髓样癌。

6分子靶向、免疫治疗等带来新希望

如前所述，甲状腺癌大多预后良好，但仍然可见部分侵及周围重要结构的分化型癌患者和预后极差的髓样癌、未分化癌患者，以往行化疗、放射治疗等疗效大多不佳，而近年来兴起的分子靶向治疗和免疫治疗带来新希望，部分患者治疗后获得根治性手术治疗机会或大大延长患者的生存时间。目前BRAF抑制剂、RET抑制剂、NTRK抑制剂、MEK抑制剂、ALK抑制剂、多靶点TKI药物和PD-1抑制剂等展现出较好的抗肿瘤效应，基于肿瘤特点、分子靶向选择合适药物也是当前研究的热点之一。

此外，术后碘治疗与否及剂量、促甲状腺激素抑制治疗的目标等也需要综合考量肿瘤复发风险分层、肿瘤的分期、治疗效果和身体状况等。随着我们对甲状腺的研究更加深入，基于不同患者的个体特点，选择精准的个体化治疗策略，可以让不幸患上“幸福癌”的甲状腺癌真正幸福起来，远离疾病带来的困扰。巧医“幸福癌”，重获人生幸福。