杜慧佳,成宁海
卵巢恶性肿瘤是女性生殖器常见的恶性肿瘤之一，其死亡率居于妇科恶性肿瘤首位。随着规范化治疗理想的肿瘤细胞减灭术、紫杉醇的问世以及与铂类联合应用，部分卵巢癌患者的预后有了较大的改善，5年的生存率已接近或超过50%。复发是卵巢癌预后差的主要原因，卵巢上皮性肿瘤总的复发率约为60%，而Ⅲ期、Ⅳ期患者的复发率高达80%～85%，且治疗方案极为有限，难以治愈，如何正确的处理复发性卵巢癌是当前妇科肿瘤临床最为常见和亟待解决的问题。
一、复发性卵巢癌的定义
1.复发：经过满意的肿瘤细胞减灭术和正规足量的化疗，达到临床完全缓解、停药6个月后临床上再次出现肿瘤复发证据。
2.未控：虽然经过肿瘤细胞减灭术和正规足量的化疗，但肿瘤仍进展或稳定，二探手术发现残余灶，或停化疗6个月内发现复发证据。
二、卵巢癌复发的证据
①CA等肿瘤标志物升高；②出现不明原因的胸、腹水；③体检发现肿块；④影像学检查发现肿块；⑤不明原因肠梗阻。只要存在上述中的两项就要考虑肿瘤复发，复发的诊断最好有病理的支持。
三、复发性卵巢癌的临床分型
1、化疗敏感型对初期以铂类药物为基础的治疗有明确反应，且已经达到临床缓解，停化疗6个月以上病灶复发。
2．化疗耐药型对初期的化疗有反应，但在完成化疗后6个月内复发，应考虑为铂类药物耐药。
3．顽固型（持续型）在化疗初期时对化疗有反应或明显反应的患者中发现有残余病灶，例如“二探”阳性、CT检查异常、体格检查有阳性体征的患者。
4．难治型指对化疗没有产生最小的有效反应的患者，包括在初始化疗期间肿瘤稳定或者进展的患者，约在20%的病例，这类患者对二线化疗的有效反应率最低。
四、复发卵巢癌的治疗
1.治疗原则总的原则是姑息治疗，而不是为了治愈，对于化疗敏感性的部分患者，也可以通过恰当、有效的治疗，得到较长时间的临床缓解期。患者接受再次治疗后的生存质量及所选方案的预期*副作用都应重点考虑。2.何时开始治疗（1）无论CA是否升高，出现症状和临床或影像学检查有复发的证据。（2）无症状，CA升高，临床或影像学检查提示复发灶＞2～3cm。（3）出现症状，CA持续升高，但临床或影像学检查未发现病灶。（4）CA持续升高，除外其他CA升高的原因。3.治疗方案的选择应根据患者初次手术的情况、有无先期化疗、以往的化疗情况（方案、途径、反应性和副作用）、完全缓解的时间间隔等因素制订个体化的治疗方案。在制订治疗方案时，把耐药型、顽固型（持续型）和难治型的卵巢癌考虑为一组，而化疗敏感型（对铂类药物敏感）分开考虑，由于两组患者对于治疗的反应截然不同，于治疗方案的选择和治疗策略上有所不同，又称为分层治疗。（1）化疗敏感型：一般认为，无铂间隔超过6个月者，大多数患者对于再次的铂类为基础的化疗有效，并且距停化疗的时间越长，再次化疗的有效率越高，预后较好，应积极治疗。对于相对孤立的、可切除的病灶，应首先考虑手术切除病灶，术后进行化疗，单纯的化疗对于过大的病灶的效果有限，易诱导耐药的发生。如果是散在的、无法切除的病灶，则选用化疗。敏感型复发者选择原化疗方案，即紫杉醇+卡铂化疗方案。其他的二线化疗方案的效果也很好，如卡铂与吉西他滨、卡铂与脂质体阿霉素、铂类与拓扑替康等以及联合靶向治疗（贝伐单抗等）。对于孤立的病灶，有些特定情况下，也可考虑局部辅助放疗控制病灶。（2）化疗耐药型、顽固型（持续型）和难治型：治疗原则是改善生活质量、控制肿瘤进展，最大限度延长无铂间期，最好采用无铂的化疗方案，也可考虑单药化疗。对于铂类耐药的复发性卵巢癌，一般来说，现有的化疗药物的效果都不理想，（有效率介于10%～30%），推荐的药物包括：脂质体阿霉素、拓扑替康、多西他赛、吉西他滨、口服依托泊苷等，在制订治疗方案时，应根据以往患者化疗的*副作用情况，全面权衡药物的疗效及*性，充分考虑到患者的生存质量、生活状态、经济情况，做出一个较为合理的选择。（3）其他治疗：抑制血管生成（贝伐单抗、沙利度胺）、抗雌激素治疗（他莫昔芬、来曲唑）等。对于化疗耐药型、顽固型（持续型）和难治型复发的患者，各种化疗药物的疗效有限，除了为解除肠梗阻的姑息性手术治疗，一般情况下不考虑手术治疗。4.卵巢癌复发合并肠梗阻治疗如果为耐药性复发的患者，出现了肠梗阻，由于已经没有针对肿瘤有效的治疗手段，预示着大部分患者进入了肿瘤终末期。采用姑息性的保守治疗较为合适（胃肠减压、TPN、止痛、止吐、激素等），不考虑化疗，联合外科医师进行充分评估，是否需要进行缓解肠梗阻的姑息性手术。对于敏感型复发的患者，出现肠梗阻，因为仍存在可能有效的化疗方案，应联合外科医师进行充分评估手术的价值，如果病灶相对孤立的可切除，能达到基本切净的手术效果，应该积极手术治疗，术后再进行化疗，仍可以获得较好的治疗效果。
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