内异症药物治疗的目标是缓解疼痛症状，改善生育能力，术后长期管理，延缓症状复发。目前可供选择的药物主要有非甾体类抗炎药、复方口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物及GnRH-a共五大类。
非甾体类抗炎药，可以抑制前列腺素的合成，直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形成和释放。给药时机掌握良好有助于加强疗效，如月经来潮前24～48h前给药，止痛效果明显增强。如果疼痛仍未缓解，或者效果不满意，应该予进一步的治疗。该类药物的不良反应主要为胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能。
复方口服避孕药是治疗内异症相关疼痛的一线用药，疗效明确、安全性好、费用低，适合长期使用，控制轻～中度痛经的疗效明显。观察性研究显示，口服避孕药治疗内异症相关疼痛的疗效明确，可以明显提高患者痛经、性交痛、非经期疼痛、大便痛等的缓解率。对于年龄
孕三烯酮是合成的19-去甲睾酮衍生物，是1种抗孕激素的甾体激素，为临床治疗内异症的主要药物之一。其使用方式为口服，使用方便。一般疗程为6个月，疗效显著，作用稳定。孕三烯酮的不良反应主要表现为高雄激素症状，如多毛、痤疮、脂溢性皮炎和嗓音变粗等，还有体质量增加、血脂异常、肝功能异常、不规则出血和情绪变化等，不利于患者的耐受及长期使用。
GnRH-a为人工合成的十肽类化合物，其作用与天然的促性腺激素释放激素（GnRH）相似，因其与垂体GnRH受体的亲和力强，且对肽酶分解的感受性低，故其活性较天然的GnRH高数十倍甚至数百倍，长期连续应用则垂体的GnRH受体被耗尽，造成体内低雌激素状态，出现暂时性绝经。目前常用的GnRH-a类药物有亮丙瑞林（leuprorelin）、戈舍瑞林（goserelin）、曲普瑞林（tryptorelin）等。目前GnRH-a类药物不仅药品种类多样，剂型也多样，包括粉针剂、双腔预充式、皮下埋植剂等，针剂是每28天应用1针。因此在选用不同药品时应考虑给药、保存及患者的接受程度。
GnRH-a对治疗内异症的近期疗效已经得到公认，被认为是内异症药物治疗的“金标准”药物。GnRH-a可以有效缓解疼痛，特别是中～重度疼痛，也可以用于延缓术后疼痛及囊肿的复发。同时，GnRH-a的预处理可以使接受IVF治疗的内异症不孕患者受益。GnRH-a的主要不良反应为低雌激素引起的围绝经期症状及骨质疏松症状。GnRH-a可使机体处于低雌激素状态，产生绝经期症状，如：潮热、阴道干燥、性欲缺乏、情绪不稳定、睡眠障碍。长期应用可导致骨密度下降，应用6个月以上，因为低雌激素水平，可致平均骨量丢失达4%～6%。年指南中对于GnRH-a的不良反应依然提出了反向添加方案，新增了联合调节概念及方案，并指明了两个方案不同的侧重点。长期使用GnRH-a依然推荐反向添加方案以维持疗效，降低潜在的不良反应；联合调节则用于在不改变雌激素水平的前提下，有效改善绝经症状。
地诺孕素是新一代的孕激素制剂，可直接抑制子宫内膜间质细胞增殖，减少芳香酶、环氧化酶2及前列腺素的合成，从而抑制内异症病灶的发生发展，抑制疼痛。地屈孕酮与孕酮结构相似，具有单纯孕激素活性，无雌激素、雄激素或盐皮质激素活性，在青春期痛经、有生育要求及围绝经期患者的疼痛治疗方面具有独特的优势，对肝脏功能影响小，是内异症长期药物治疗的新选择。
另外，也有一些有前景的新药，包括芳香酶、促性腺激素释放激素拮抗剂、抗血管生成等药物。
内异症作为1种育龄期妇女的疾病，其生物学特性决定了临床症状的迁延性和反复性，因此，保守性的药物治疗对于缓解内异症的症状，术后长期管理，预防或减少复发具有十分重要的作用。截至目前，关于内异症的药物治疗仍有很多临床存在的问题未得到答案，例如如何延长药物使用的期限，以便达到对内异症患者长期甚至终生管理的目标；各种药物联合或序贯使用的策略以及长期使用的不良反应和监测等，都有待高质量的临床研究提供证据。治疗方案力求个体化、阶梯化，并充分考虑药物的不良反应。随着内异症发病根源的揭示，“源头治疗”可能会成为调节卵巢功能、限制异位内膜生长、抑制疾病复发和减少药物不良反应的重要策略。
六、内异症治疗后的管理
内异症复发指手术和(或)药物治疗症状缓解后，临床症状再次出现，且恢复至治疗前水平或加重，或者再次出现异位病灶。手术或药物可以有效改善内异症相关的疼痛，促进生育，而手术的彻底性是降低术后复发的重要因素，因此，在不损伤正常器官的前提下应尽可能清除病灶。但是内异症术后2年的复发率仍然高达21.5%，术后5年的复发率为40%～50%，复发和再次手术均可能引起患者疼痛的加剧和生育能力下降。
内异症复发的高危因素有：（1）年轻；
（2）既往有内异症药物或手术治疗史；
（3）单侧或双侧卵巢子宫内膜异位囊肿；
（4）分期重；
（5）DIE；
（6）保守性手术；
（7）术后未予药物巩固治疗；
（8）术后应用促排卵治疗；
（9）合并子宫腺肌病。
内异症治疗必须考虑复发的各种高危因素，所以，对内异症的初次治疗就显得尤为重要。手术要彻底；为了巩固手术治疗的效果，减少术后疼痛及病灶的复发，预防内异症复发的主要手段仍然是术后用药，常用的药物有口服避孕药、口服孕激素、GnRH-a类药物和左炔诺孕酮宫内缓释系统等。
预防痛经复发的治疗：首选药物治疗，如仍无效，必要时应考虑手术。多选用的药物有非甾体抗炎药和性激素类药物。一线用药方案：口服避孕药，3个月，若有效，可继续使用；二线用药方案：GnRH-a、孕激素以及中医中药。也可选择左炔诺孕酮宫内缓释系统，优点是不良反应小，尤其是可用于对口服避孕药有禁忌或者不耐受的患者。
预防病灶复发的治疗：怀疑存在残留病灶，建议术后选择GnRH-a治疗3～6个月；若年龄较大且无生育需求，可选择左炔诺孕酮宫内缓释系统，若将来希望生育；可暂时选择口服避孕药治疗。还有更多的研究显示，口服避孕药至少1年以上，甚至口服药物至有生育意愿时，尤其是连续服用口服避孕药可显著降低内异症的术后复发率。但是停药后药物的保护作用立刻消失。DIE随访至术后2年，复发率约为10%，目前的治疗仍然为手术联合药物治疗为主。GnRH-a是目前公认的治疗内异症最有效的药物，使用6个月降低疾病复发率优于使用3个月，配合反向添加治疗GnRH-a可以较安全地延长用药3～5年甚至更长时间。反向添加治疗让患者有更好的生命质量，可以更好地缓解低雌激素症状和骨量丢失。GnRH-a也可用于16岁以上的青少年患者。但由于可引起骨质丢失，对于尚未达到骨密度峰值的青少年患者，应用此药对骨质的沉积有一定的影响，因此建议，对年龄＜16岁的青少年内异症患者，选用连续或周期性口服避孕药作为药物治疗的一线方案。内异症是一种慢性病，要重视内异症的“伴随顽疾”，术后容易复发，患者需长期管理，更要重视内异症复发的预防。
选自：中华妇产科杂志年12月第52卷第12期
作者：郎景和崔恒戴毅华克勤冷金花王立杰郁琦朱兰
张信美周应芳张震宇段华
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