作为致死率最高的妇科恶性肿瘤，卵巢癌被称为“妇瘤之王”，严重威胁女性生命健康。早期诊断、早期治疗对卵巢癌至关重要，多腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂维持治疗的出现，显著改善了患者的生存期，推动卵巢癌治疗进入了全程管理的新模式。为此，本报特别策划栏目，邀请妇瘤领域专家学者，阐述临床决策思路，分享全程管理经验。今天我们邀医院李庆水教授，访谈精要整理如下。
李庆水教授
医院卵巢肿瘤科研究员
中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常委
山东省抗癌协会妇科肿瘤分会副主任委员
山东省抗癌协会妇科肿瘤分会卵巢癌专业委员会主任委员
山东医学会妇科肿瘤分会委员
山东省医师协会妇产科分会常委
山东医学伦理学会临床伦理分会常务理事
山东医学伦理学会临床伦理分会妇科学工作委员会主任委员
山东省保健协会生殖健康分会常委
医院品质管理联盟妇产科专业委员会常委
山东省抗癌协会理事
北京医学奖励基金会妇科肿瘤专家委员会委员
山东省微量元素协会妇产科分会委员
李庆水教授专访
早诊早治，慢病管理，维持治疗是关键Q1您如何定义“卵巢癌全程管理”？其关键环节有哪些？李庆水教授：卵巢癌的全程管理是近几年提出的概念，传统的手术+化疗疗效较差，患者的生存期较短。随着治疗模式的改变，特别是维持治疗的提出，使卵巢癌从难治性的疾病发展为治疗效果较好的疾病，患者的生存期逐渐延长，实现了卵巢癌的“慢病管理”。当前，卵巢癌的全程管理重点在于“慢病管理”，从诊断到首次治疗，从疾病复发到二次治疗，多次复发直至疾病的最后阶段，全程管理的每个阶段都有不同的治疗方式，其关键环节主要有以下三点。
第一，卵巢癌的“早诊早治”。当患者出现腹痛腹胀症状，首先应完善腹部超声检查；对于高度怀疑卵巢癌的患者，需要完善CT或PET-CT检查进一步确诊；确诊卵巢癌后，通过全面评估选择合适的治疗方式。适合手术的患者可开展初次肿瘤细胞减灭术，早期患者可进行全面的分期手术；无法手术的，在2-4个周期的新辅助化疗后进行肿瘤细胞减灭术。术后需进行常规6-8个周期的辅助化疗。
第二，一线治疗中维持治疗至关重要。随着年PARP抑制剂奥拉帕利在我国获批用于卵巢癌的维持治疗，口服PARP抑制剂为主的维持治疗已成为全程管理的关键环节。无论是试验研究还是临床实践均显示维持治疗可显著延长患者的生存期。我在临床中诊治的上皮性卵巢癌患者，最长生存期已达20年余，尽管很少见但确实客观存在，这也体现了卵巢癌慢病管理的过程。
第三，初始治疗后第一次复发，可通过CT/PET-CT综合评估，对于肿瘤局限、没有腹水的患者给予手术治疗；无法手术的患者给予常规化疗，如无铂间期大于6个月的铂敏感复发性卵巢癌患者可给予含铂方案的联合治疗，治疗结束达到完全缓解（CR）/部分缓解（PR）后，再给予复发后的维持治疗，即二线维持治疗。当患者第二次、第三次复发时，采取同样的评估方式选择合理的治疗方案。需要注意的是，患者多次复发后，可能从铂敏感型转变为铂耐药型，同时失去了手术治疗的机会，只能接受化疗和维持治疗。在患者疾病的最后阶段，主要开展对症治疗和支持治疗。
基因检测助力决策制定，评估遗传风险提前干预Q2对于新诊断的卵巢癌患者，您如何看待基因筛查的重要性？李庆水教授：对新诊断的卵巢癌患者进行基因检测是非常重要的。其主要目的在于判断BRCA/HRD状态，指导临床决策并判断预后。对于BRCA基因突变（BRCAm）型患者，PARP抑制剂维持治疗可获得很好的治疗结局；HRD阳性、BRCA基因野生型（BRCAwt）患者也可改善预后；而HRD阴性患者，维持治疗获益有限。
由此可见，基因检测能够筛选出适合化疗及维持治疗的患者群体，对于疗效较差的患者建议选择其他治疗方式，从而实现卵巢癌治疗的个体化及精准化。同时，开展基因检测还可以判断卵巢癌的遗传倾向，评估患者的后代罹患卵巢癌的风险，有目的地提前干预。
基于基因检测结果，一线维持治疗带来更大获益Q3对于新诊断的卵巢癌患者，您会如何排兵布阵，为其制定从一线到后线的完整治疗方案？李庆水教授：如前文所述，对于新诊断的卵巢癌患者，首先应评估是否适合手术，可以手术的患者进行手术+辅助化疗治疗，无法手术的患者开展新辅助化疗+手术+辅助化疗。辅助化疗后的维持治疗既往主要包括两种方式，一是维持化疗，研究证实其无法带来总生存期的获益，因此美国国立综合癌症网络（NCCN）指南不再推荐这一方案；二是抗血管生成药物贝伐珠单抗维持治疗，GOG研究显示其一线维持治疗无进展生存（PFS）期为3.8个月，较高的花费并不能带来明显的生存获益，因此临床并不提倡。
基于SOLO1研究结果，PARP抑制剂奥拉帕利已在我国获批用于新诊断BRCAm卵巢癌患者的一线维持治疗。横向比较ICON3、SOLO1、GOG、SOLO2等研究结果可以发现，BRCAm患者使用PARP抑制剂一线维持治疗较二线维持治疗可带来更显著的生存获益（63.8个月对41.3个月）；HRD阳性BRCAwt的患者接受PARP抑制剂一线维持治疗较二线维持治疗也能获得明显获益；HRD阴性的患者，PARP抑制剂维持治疗获益有限，可选择其他方案。因此，BRCA/HRD状态在卵巢癌的治疗中非常重要，临床医生有责任告知患者进行基因检测，从而选择维持治疗方案，改善预后。目前，奥拉帕利用于铂敏感复发性卵巢癌维持治疗的适应证已纳入国家医保药品目录，减轻了患者的经济负担。
在我国，绝大部分卵巢癌患者一生仅能接受一次维持治疗，为了实现临床最大获益，我建议在条件允许的情况下，尽量将PARP抑制剂用于初治患者的一线维持治疗。
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