上周看的患者，51岁女性，左下腹隐痛5年余，加重半年。痛经，月经不规律，经期延长。外院临床诊断子宫腺肌症，放曼月乐治疗2年。CA:83.76U/ml。超声及CT提示子宫多发肌瘤。核磁提示宫体上段左侧不规则实性肿块，富细胞型子宫肌瘤？
子宫纵切面如上图这样的表现，肌层增厚回声不均，内部散在小片无回声，似乎也符合子宫腺肌症。来看看动态图：
看起来诊断子宫腺肌症和子宫多发肌瘤也还OK。双侧卵巢未见异常。
这时，习惯性地扫一扫宫旁。
发现紧邻宫旁（内口水平）可以看到这样的条索状低回声。立马警觉起来。
心中已有了诊断，开始换探头全面扫查。
先是看了双侧髂静脉和下腔静脉，均阴性。
在沿着宫体上段包块往左侧追踪扫查时，又发现了验证诊断的重要征象，包块延伸至了左卵巢静脉内！尚未到达左肾静脉。下面三张是静态图像，显示子宫来源的包块与左卵巢静脉内的条索状实性低回声相延续。于是，综合患者临床症状和上述声像图表现，诊断静脉内平滑肌瘤病IVL。
超声诊断后临床大夫给开了CTV检查，患者今天来拿结果，特意又给她录了上面两段视频分享给大家。
CTV跟超声提示的一致：左侧宫旁及左侧附件区多发软组织团块影，左侧卵巢静脉下端增粗，强化不均，与其延续，考虑血管平滑肌瘤病可能。
（待患者手术后补上病理结果）
刚分享的这例为stage2的静脉内平滑肌瘤病。
IVL在PUMCH不少见，但大多来的时候都已经stage3以上。
早两个月首诊了一例stage1的，瘤栓还只在宫旁静脉，尚未到达髂静脉。
下面三个图是一例stage3的且之前被多次超声漏误诊。想说的是：如果把IVL下腔或髂静脉内瘤栓的图像摆在这里，大家都会看能诊断，关键是这个触发点和扫查诊断思路。
从我个人浅薄的经验来看，首先要认识这个病，去读一读文献或书本，了解基本知识，要知道瘤栓不仅仅可以沿着宫旁静脉、髂静脉攀升至下腔和右房，少数还能沿着单侧或双侧卵巢静脉向上攀升。上个月病房就有一例髂静脉和双侧卵巢静脉下腔静脉都有瘤栓的IVL。所以排查时，除了髂静脉要看，卵巢静脉位置也要看。
第二点，很重要的就是宫旁静脉的扫查，这个位置是IVL的根基。当临床与影像有些不相符时，或者诊断腺肌症肌瘤有那么点拿不准时，一点要扩大扫查范围。本篇小文取名多想一点多划一下，也就是这个意思。想起邓学东老师说诊断胎儿骶尾部病变，有时候就是靠探头往下多划远一点。
所以，重视宫旁静脉扫查，多想一点多划一下。
我想如果我们都能做到这一点，会有很多的Stage3或4的IVL能够在Stage1或2就能得到诊断，这将很大程上降低手术难度和风险，患者也会少受很多痛苦。因此，不要满足于会看下腔和髂静脉的大瘤栓，要尽量从早期就截住这个IVL，就像早期诊断卵巢癌一样，意义重大。
建议再回去看一下上面stage1的那例视频，加深对宫旁静脉内瘤栓的认识，以及再复习一下IVL可能的攀升路径，下次遇到，你一定扫查和诊断时胸有成竹了。
（前一阵子也有两例核磁提示静脉平滑肌瘤病可能，但超声看后给否了，一例是突到宫旁阔韧带的巨大分叶状宫颈肌瘤；一例是有腹腔镜肌瘤剔除史的腹盆腔多发种植肌瘤。两例均已手术证实超声判断是正确的。当时有信心否决IVL的重要依据就是双侧宫旁静脉都是干净的。另外，也要注意结合病史与子宫恶性肿瘤脉管转移鉴别诊断，之前分享过一例子宫低级别内膜间质肉瘤累及卵巢静脉。）
预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇